Ketua RT. 001
1. IDENTITAS PRIBADI
-
Nama Lengkap : .....................................................
-
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................
-
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
-
Agama : .....................................................
-
Pendidikan Terakhir : SD / SMP / SMA / D1-D4 / S1 / Lainnya
-
Pekerjaan : .....................................................
-
Alamat : .....................................................
-
RT/RW : RT ...... / RW ......
-
Nomor HP / WA : .....................................................
-
Email (jika ada) : .....................................................
2. DATA KELUARGA
-
Nama Istri / Suami : .....................................................
-
Jumlah Anak : ...... Orang
-
Nama Anak :
-
.................................................
-
.................................................
-
................................................. (dst.)
-
3. MASA JABATAN
-
Periode Menjabat : Tahun ....... s.d. Tahun .......
-
Jumlah Periode : ......... Kali
-
Tanggal Pengangkatan : .....................................................
-
Surat Keputusan : Nomor: ............. Tanggal: ................
4. RIWAYAT ORGANISASI / PENGALAMAN
Tuliskan riwayat organisasi yang pernah diikuti:
-
.....................................................
-
.....................................................
-
.....................................................
5. CATATAN / PRESTASI KHUSUS (jika ada)
Contoh:
-
Penggerak gotong royong lingkungan
-
Inisiator Bank Sampah RT
-
Pelopor Pos Kamling aktif
-
Juara Lomba RT Berprestasi tingkat kecamatan/desa
-
.....................................................
Ketua RT.002
1. IDENTITAS PRIBADI
-
Nama Lengkap : .....................................................
-
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................
-
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
-
Agama : .....................................................
-
Pendidikan Terakhir : SD / SMP / SMA / D1-D4 / S1 / Lainnya
-
Pekerjaan : .....................................................
-
Alamat : .....................................................
-
RT/RW : RT ...... / RW ......
-
Nomor HP / WA : .....................................................
-
Email (jika ada) : .....................................................
2. DATA KELUARGA
-
Nama Istri / Suami : .....................................................
-
Jumlah Anak : ...... Orang
-
Nama Anak :
-
.................................................
-
.................................................
-
................................................. (dst.)
-
3. MASA JABATAN
-
Periode Menjabat : Tahun ....... s.d. Tahun .......
-
Jumlah Periode : ......... Kali
-
Tanggal Pengangkatan : .....................................................
-
Surat Keputusan : Nomor: ............. Tanggal: ................
4. RIWAYAT ORGANISASI / PENGALAMAN
Tuliskan riwayat organisasi yang pernah diikuti:
-
.....................................................
-
.....................................................
-
.....................................................
5. CATATAN / PRESTASI KHUSUS (jika ada)
Contoh:
-
Penggerak gotong royong lingkungan
-
Inisiator Bank Sampah RT
-
Pelopor Pos Kamling aktif
-
Juara Lomba RT Berprestasi tingkat kecamatan/desa
-
.....................................................
Ketua RT. 003
1. IDENTITAS PRIBADI
-
Nama Lengkap : .....................................................
-
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................
-
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
-
Agama : .....................................................
-
Pendidikan Terakhir : SD / SMP / SMA / D1-D4 / S1 / Lainnya
-
Pekerjaan : .....................................................
-
Alamat : .....................................................
-
RT/RW : RT ...... / RW ......
-
Nomor HP / WA : .....................................................
-
Email (jika ada) : .....................................................
2. DATA KELUARGA
-
Nama Istri / Suami : .....................................................
-
Jumlah Anak : ...... Orang
-
Nama Anak :
-
.................................................
-
.................................................
-
................................................. (dst.)
-
3. MASA JABATAN
-
Periode Menjabat : Tahun ....... s.d. Tahun .......
-
Jumlah Periode : ......... Kali
-
Tanggal Pengangkatan : .....................................................
-
Surat Keputusan : Nomor: ............. Tanggal: ................
4. RIWAYAT ORGANISASI / PENGALAMAN
Tuliskan riwayat organisasi yang pernah diikuti:
-
.....................................................
-
.....................................................
-
.....................................................
5. CATATAN / PRESTASI KHUSUS (jika ada)
Contoh:
-
Penggerak gotong royong lingkungan
-
Inisiator Bank Sampah RT
-
Pelopor Pos Kamling aktif
-
Juara Lomba RT Berprestasi tingkat kecamatan/desa
-
.....................................................
Ketua RT.004
1. IDENTITAS PRIBADI
-
Nama Lengkap : .....................................................
-
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................
-
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
-
Agama : .....................................................
-
Pendidikan Terakhir : SD / SMP / SMA / D1-D4 / S1 / Lainnya
-
Pekerjaan : .....................................................
-
Alamat : .....................................................
-
RT/RW : RT ...... / RW ......
-
Nomor HP / WA : .....................................................
-
Email (jika ada) : .....................................................
2. DATA KELUARGA
-
Nama Istri / Suami : .....................................................
-
Jumlah Anak : ...... Orang
-
Nama Anak :
-
.................................................
-
.................................................
-
................................................. (dst.)
-
3. MASA JABATAN
-
Periode Menjabat : Tahun ....... s.d. Tahun .......
-
Jumlah Periode : ......... Kali
-
Tanggal Pengangkatan : .....................................................
-
Surat Keputusan : Nomor: ............. Tanggal: ................
4. RIWAYAT ORGANISASI / PENGALAMAN
Tuliskan riwayat organisasi yang pernah diikuti:
-
.....................................................
-
.....................................................
-
.....................................................
5. CATATAN / PRESTASI KHUSUS (jika ada)
Contoh:
-
Penggerak gotong royong lingkungan
-
Inisiator Bank Sampah RT
-
Pelopor Pos Kamling aktif
-
Juara Lomba RT Berprestasi tingkat kecamatan/desa
-
.....................................................
Ketua RT. 005
1. IDENTITAS PRIBADI
-
Nama Lengkap : .....................................................
-
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................
-
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
-
Agama : .....................................................
-
Pendidikan Terakhir : SD / SMP / SMA / D1-D4 / S1 / Lainnya
-
Pekerjaan : .....................................................
-
Alamat : .....................................................
-
RT/RW : RT ...... / RW ......
-
Nomor HP / WA : .....................................................
-
Email (jika ada) : .....................................................
2. DATA KELUARGA
-
Nama Istri / Suami : .....................................................
-
Jumlah Anak : ...... Orang
-
Nama Anak :
-
.................................................
-
.................................................
-
................................................. (dst.)
-
3. MASA JABATAN
-
Periode Menjabat : Tahun ....... s.d. Tahun .......
-
Jumlah Periode : ......... Kali
-
Tanggal Pengangkatan : .....................................................
-
Surat Keputusan : Nomor: ............. Tanggal: ................
4. RIWAYAT ORGANISASI / PENGALAMAN
Tuliskan riwayat organisasi yang pernah diikuti:
-
.....................................................
-
.....................................................
-
.....................................................
5. CATATAN / PRESTASI KHUSUS (jika ada)
Contoh:
-
Penggerak gotong royong lingkungan
-
Inisiator Bank Sampah RT
-
Pelopor Pos Kamling aktif
-
Juara Lomba RT Berprestasi tingkat kecamatan/desa
-
.....................................................
Ketua RT.006
1. IDENTITAS PRIBADI
-
Nama Lengkap : .....................................................
-
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................
-
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
-
Agama : .....................................................
-
Pendidikan Terakhir : SD / SMP / SMA / D1-D4 / S1 / Lainnya
-
Pekerjaan : .....................................................
-
Alamat : .....................................................
-
RT/RW : RT ...... / RW ......
-
Nomor HP / WA : .....................................................
-
Email (jika ada) : .....................................................
2. DATA KELUARGA
-
Nama Istri / Suami : .....................................................
-
Jumlah Anak : ...... Orang
-
Nama Anak :
-
.................................................
-
.................................................
-
................................................. (dst.)
-
3. MASA JABATAN
-
Periode Menjabat : Tahun ....... s.d. Tahun .......
-
Jumlah Periode : ......... Kali
-
Tanggal Pengangkatan : .....................................................
-
Surat Keputusan : Nomor: ............. Tanggal: ................
4. RIWAYAT ORGANISASI / PENGALAMAN
Tuliskan riwayat organisasi yang pernah diikuti:
-
.....................................................
-
.....................................................
-
.....................................................
5. CATATAN / PRESTASI KHUSUS (jika ada)
Contoh:
-
Penggerak gotong royong lingkungan
-
Inisiator Bank Sampah RT
-
Pelopor Pos Kamling aktif
-
Juara Lomba RT Berprestasi tingkat kecamatan/desa
-
.....................................................
Ketua RT. 007
1. IDENTITAS PRIBADI
-
Nama Lengkap : .....................................................
-
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................
-
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
-
Agama : .....................................................
-
Pendidikan Terakhir : SD / SMP / SMA / D1-D4 / S1 / Lainnya
-
Pekerjaan : .....................................................
-
Alamat : .....................................................
-
RT/RW : RT ...... / RW ......
-
Nomor HP / WA : .....................................................
-
Email (jika ada) : .....................................................
2. DATA KELUARGA
-
Nama Istri / Suami : .....................................................
-
Jumlah Anak : ...... Orang
-
Nama Anak :
-
.................................................
-
.................................................
-
................................................. (dst.)
-
3. MASA JABATAN
-
Periode Menjabat : Tahun ....... s.d. Tahun .......
-
Jumlah Periode : ......... Kali
-
Tanggal Pengangkatan : .....................................................
-
Surat Keputusan : Nomor: ............. Tanggal: ................
4. RIWAYAT ORGANISASI / PENGALAMAN
Tuliskan riwayat organisasi yang pernah diikuti:
-
.....................................................
-
.....................................................
-
.....................................................
5. CATATAN / PRESTASI KHUSUS (jika ada)
Contoh:
-
Penggerak gotong royong lingkungan
-
Inisiator Bank Sampah RT
-
Pelopor Pos Kamling aktif
-
Juara Lomba RT Berprestasi tingkat kecamatan/desa
-
.....................................................
Ketua RT.008
1. IDENTITAS PRIBADI
-
Nama Lengkap : .....................................................
-
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................
-
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
-
Agama : .....................................................
-
Pendidikan Terakhir : SD / SMP / SMA / D1-D4 / S1 / Lainnya
-
Pekerjaan : .....................................................
-
Alamat : .....................................................
-
RT/RW : RT ...... / RW ......
-
Nomor HP / WA : .....................................................
-
Email (jika ada) : .....................................................
2. DATA KELUARGA
-
Nama Istri / Suami : .....................................................
-
Jumlah Anak : ...... Orang
-
Nama Anak :
-
.................................................
-
.................................................
-
................................................. (dst.)
-
3. MASA JABATAN
-
Periode Menjabat : Tahun ....... s.d. Tahun .......
-
Jumlah Periode : ......... Kali
-
Tanggal Pengangkatan : .....................................................
-
Surat Keputusan : Nomor: ............. Tanggal: ................
4. RIWAYAT ORGANISASI / PENGALAMAN
Tuliskan riwayat organisasi yang pernah diikuti:
-
.....................................................
-
.....................................................
-
.....................................................
5. CATATAN / PRESTASI KHUSUS (jika ada)
Contoh:
-
Penggerak gotong royong lingkungan
-
Inisiator Bank Sampah RT
-
Pelopor Pos Kamling aktif
-
Juara Lomba RT Berprestasi tingkat kecamatan/desa
-
.....................................................